개인정보 열람 등 요구 결정에 대한 이의 신청서
※ 아래 작성방법을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.									(앞 쪽)
접수번호			접수일					처리기간	10일 이내
정보주체	성 명					전 화 번 호
	생년월일
	주 소
대리인	성 명					전 화 번 호
	생년월일					정보주체와의 관계
	주 소
이의 대상이 되는 결과의 결정 통보일
이의제기 내용
개인정보 보호법 제38조 제5항에 따라, 국립정신건강센터의 개인정보 열람, 정정, 삭제, 처리정지 등 조치 결과에 대하여 다음과 같이 이의를 신청합니다.
년 월 일
요구인					(서명 또는 인)
국립춘천병원				귀하
작 성 방 법
1. ‘대리인’란은 대리인이 요구인일 때에만 적습니다. 2. ‘요구내용’ 란은 열람하려는 사항을 선택하여 ［ √ ］표시를 합니다. 표시를 하지 않은 경우에는 해당 항목의 열람을 요구하지 않은 것으로 처리됩니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]