구비서류안내
동의서 및 위임장 다운로드
의무기록 사본 발급시 구비서류
의무기록 사본 발급시 구비서류 - 환자본인, 친족(환자의 배우자, 직계 존·비속자, 배우자의 직계존속), 환자가 지정하는 대리인(형제, 자매 포함), 미성년자(만 14세 미만) 신청자에 대한 구비서류에 대해 알려드립니다.
| 신청자 |
구비서류 |
|---|
| 환자본인 |
- ①
환자 본인의 신분증
* 만 14세 이상~만 17세 미만 : 학생증
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|---|
| 친족(환자의 배우자, 직계 존·비속자, 배우자의 직계존속) |
- ①
환자 본인의 신분증
* 만 14세 이상~만 17세 미만 : 학생증
- ②
신청인의 신분증
- ③
환자가 자필 서명한 동의서
- ④
친족관계임을 확인할 수 있는 서류(주민등록등본 등)
<만 14세 미만>- -
환자의 법정대리인 신분증
- -
환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류
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|---|
| 환자가 지정하는 대리인(형제, 자매 포함) |
- ①
환자 본인의 신분증
* 만 14세 이상~만 17세 미만 : 학생증
- ②
신청인의 신분증
- ③
환자가 자필 서명한 동의서
- ④
환자가 자필 서명한 위임장
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|---|
| 미성년자(만 14세 미만) |
- ①
신청인 신분증(부모·법정대리인)
- ②
법정대리인임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본 등)
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환자의 동의를 받을 수 없는 경우 동의서 구비서류
환자의 동의를 받을 수 없는 경우 동의서 대체 서류 - 사망, 의식불명 등 자필 서명할 수 없는 경우, 환자가 행방불명인 경우, 환자가 의사 무능력자인 경우에 대한 구비서류에 대해 알려드립니다.
| 구분 |
구비서류 |
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| 사망 |
- ①
기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
- ②
가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인 할수 있는 서류
- ③
사망사실을 확인할 수 있는 서류(사망진단서 및 부검보고서 등)
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| 의식불명 등 자필 서명할 수 없는 경우 |
- ①
기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
- ②
가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인 할수 있는 서류
- ③
환자가 의식불명 등
임을 확인할 수 있는 서류(진단서 및 소견서 등)
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|---|
| 환자가 행방불명인 경우 |
- ①
기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
- ②
가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인 할수 있는 서류
- ③
행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류(주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등)
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| 환자가 의사 무능력자인 경우 |
- ①
기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
- ②
가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인 할수 있는 서류
- ③
법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사 무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서
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※ 위 표의 규정에 불구하고 환자의 형제·자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 직계존속·비속, 배우자의 직계존속이 모두 없음을 증명하는 자료를 함께 제출해야 한다.
장애진단 발급
자격
- ·
우리 원에서 최근 1년 이상 지속적으로 치료를 받은 사실이 있는 자
- ·
우리 원에서 3개월간 계속 동일의사에게 진료받고 있으며, 그 이전 9개월 이상 타 정신의료기관에서 진료를 받은 사실이 있는 경우: 타 정신의료기관에서의 진료기록사본 첨부
※ 반드시 환자 본인이 내원하셔야 합니다.
비용
- ·
의료급여환자 : 최초 진단시는 국가부담, 재진단시는 본인부담
- ·
건강보험환자 : 전액 본인부담